Для каждого члена семьи предоставте следующее:

Инициалы - возраст, сколько лет - пол М\Ж - курит Да\Нет

Вы считаете важным сообщить дополнительно:

Кому сообщить результат, имя:

Куда сообщить, имейл или телефон